7887421 | SIMULAÇÃO CLÍNICA: FERRAMENTA DENTRE AS METODOLOGIAS ATIVAS DE ENSINO | Autores: Rodrigo Guimarães dos Santos Almeida|rgclaretiano@gmail.com|enfermeiro|doutorado|docente|universidade Federal de Mato Grosso do Sul ; Elaine Cristina Negri|elainenegrisantos@gmail.com|enfermeiro|doutorado|docente|universidade do Oeste Paulista |
Resumo: INTRODUÇÃO: A infusão de hemoderivados e hemocomponetes pode salvar vidas e
melhorar a saúde dos pacientes quando usada de forma adequada¹. Porém, é um
procedimento que envolve riscos sendo imprescindível a adoção de rotinas que
visem a minimização desses riscos. OBJETIVO: Descrever a implantação do
indicador erro relacionado a hemotransfusão em uma Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN). MÉTODO: Descrição das atividades referentes ao
indicador erro relacionado a hemotransfusão e análise das notificações
realizadas. A coleta foi realizada entre abril a maio de 2018. O trabalho foi
analisado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do CHC/UFPR sob o
Parecer n° 102/2018. RESULTADOS: Nos meses de abril, maio e junho de 2018
foram realizadas 85 transfusões, sendo a maioria (71) foi de concentrado de
hemácias. Nesse período foram notificados 65 erros relacionados a
hemotransfusão. Destaca-se que uma transfusão pode ter mais de um erro
notificado. O erro mais comum encontrado foi a ausência de registro sobre se
houve reação. Erro considerável não grave visto que se o paciente apresentasse
algum tipo de reação, provavelmente estaria informado. Outro erro comumente
encontrado foi a ausência de dupla checagem. Esse erro é grave visto que
poderia evitar outros erros. Houveram erros relacionados a falta de algum tipo
de registro (hora, sinal vital, assinatura) durante a transfusão. Também houve
um caso de erro relacionado a administração no qual não foi administrado todo
o volume prescrito pois a bomba de infusão desligou. Não houve reações
transfusionais durante o período de coleta de dados. CONCLUSÕES: Os erros
relacionados a hemotransfusão durante o período estudado foram de simples
resolução, foi realizada orientação para a equipe estar mais atenta a eles.
IMPLICAÇÕES PARA ENFERMAGEM: Erros relacionados a hemotransfusão podem levar a
consequências graves ao paciente. Dessa forma é necessário seguir a rotina e
as checagens estabelecidas durante todo o processo.
1- Brasil. Guia para uso de hemocomponentes. Ministério da saúde. Secretaria
de Atenção à Saúde . Departamento de Atenção Especializada e Temática. 2 ed.,
1. reimpr.- Brasília : Ministério da Saúde, 2015
Referências: 1. Brasil. Guia para uso de hemocomponentes. Ministério da saúde. Secretaria de Atenção à Saúde . Departamento de Atenção Especializada e Temática. 2 ed., 1. reimpr.- Brasília : Ministério da saúde, 2015 |