2710241 | DOR PÓS-OPERATÓRIA E RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA CIRÚRGICO EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA | Autores: Márcia Marques dos Santos Felix|mm-sf@hotmail.com|enfermeira|doutora|aluna de Doutorado|programa de Pós-graduação Stricto Sensu Em Atenção À Saúde/universidade Federal do Triângulo Mineiro ; Maria Beatriz Guimarães Ferreira|mariabgfo@gmail.com|enfermeira|doutora|aluna de Pós-doutorado|programa de Pós-graduação Stricto Sensu Em Atenção À Saúde/universidade Federal do Triângulo Mineiro ; Luciana Falcão da Cruz|falcao.luciana@hotmail.com|enfermeira|mestre|aluna de Doutorado|programa de Pós-graduação Stricto Sensu Em Atenção À Saúde/universidade Federal do Triângulo Mineiro ; Júlia Cristina Molina Silveira|juliaa-molina@hotmail.com|enfermeira|graduação|aluna de Graduação|curso de Enfermagem / Universidade Federal do Triângulo Mineiro ; Lucas Felix de Oliveira|lucasfelix@netsite.com.br|psicólogo|doutor|psicólogo|prefeitura Municipal de Uberaba ; Maria Helena Barbosa|mhelena331@hotmail.com|enfermeira|doutora|professor Associado|instituto de Ciências da Saúde / Universidade Federal do Triângulo Mineiro |
Resumo: Introdução: O Brasil, em 2013, lançou o Programa Nacional de Segurança do
Paciente que estabelece ações para prevenir e reduzir a ocorrência de
incidentes nos serviços de saúde que resultaram em dano desnecessário para o
paciente1. Dentre os incidentes que ocorrem no âmbito hospitalar encontra-se o
Evento Sentinela (ES) que constitui em evento imprevisível resultando em
óbito, lesão física, psicológica; e o seu acontecimento reflete a necessidade
de melhorias nos processos de trabalhos2.
Objetivo: Descrever a investigação de causa raiz de um evento sentinela.
Método: Trata-se de um relato de caso realizado em um Hospital Universitário
da cidade do Recife. Paciente do ambulatório de oncologia. Procedeu-se a
coleta de dados por meio de entrevistas e pesquisa documental. A análise dos
dados por meio do Diagrama de Causa3.
Resultado: O ES consistiu em óbito por realização inadvertida de procedimento
médico invasivo em ambiente inadequado. As possíveis causas para ocorrência do
evento, foram: idade avançada (73 anos), tipo de patologia (carcinoma
escamoso, infiltrativo, irressecável com indicação de paliação), ausência do
fluxograma de atendimento em PCR, de protocolo de passagem de SNE por EDA,
exames laboratoriais, registro de exame físico e evolução de enfermagem, de
POPS, fluxos em situação de urgência médica. Estrutura física inadequada,
déficit de equipamentos para as situações de urgência.
Conclusão: A investigação de um ES é de suma importância uma vez que é
possível identificar os fatores que desencadearam o dano ao paciente. Tendo em
vista a redução desses eventos, faz-se o planejamento de ações corretivas com
as equipes, propondo mudança dos processos de trabalhos e incentivos ao
desenvolvimento da cultura de segurança.
Implicações: É de grande valia para enfermagem a investigação do ES, uma vez
quepor meio do plano de ação será dada a oportunidade de rever processos de
trabalhos falhos e avançar na cultura de segurança.
Referências: 1. Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
2.Brasil. Ministério da Saúde. Manual Brasileiro de Acreditação. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasilia: Ministério da Saúde, 2006. Disponivel em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/acreditacao/manual/glossario.pdf. Acesso 20 de ago de 2018.
3. Watson, G. (2004). The Legacy Of Ishikawa. Quality Progress 37(4) , 54-47. |