Trata-se de um relato experiência da equipe de enfermagem do Centro Cirúrgico e do Núcleo de Segurança do Paciente, de um Hospital Universitário no Rio de Janeiro descrevendo um Never Event (Evento Adverso Grave) do tipo retenção de compressas na cavidade abdominal. A retenção inadvertida de corpos estranhos é um evento evitável que pode levar a sérias implicações médico-legais, sendo extremamente importante a prevenção destes nos serviços de saúde. Após sua ocorrência se inicia uma investigação baseada na natureza e na escala das consequências do evento ocorrido. Como recomendação da ANVISA, os óbitos e Never Events ocorridos em serviços de saúde devem ser investigados imediatamente pelo Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.

Descrever as estratégias utilizadas da notificação ao planejamento de ações de prevenção da ocorrência do Never Event do tipo retenção não intencional de compressas na cavidade abdominal.

Estudo descritivo, do tipo relato de experiência utilizando como estratégia a aplicação do Protocolo de Londres (Protocolo para a Investigação e Análise de Incidentes Clínicos) para análise do Never Event direcionando a equipe envolvida para a elaboração e execução de um plano de ação, com vistas a elaborar intervenções preventivas de eventos adversos do mesmo tipo, garantindo assim a melhoria da qualidade da assistência prestada ao paciente cirúrgico.

Após a implementação das etapas do protocolo, os elementos constatados foram relacionados à: tarefa, equipe, ambiente e organização.  Do plano de ação dentre várias ações relacionadas ao evento adverso grave destacou-se elaboração do Procedimento Operacional Padrão de Prevenção de Retenção de Itens confeccionado pela equipe envolvida no evento e a mesma realizou treinamento nos serviços e confecção do vídeo instrucional a ser disponibilizado para todas as equipes de cirurgia, anestesia e enfermagem do centro cirúrgico.

Este caso propiciou demonstrar para as equipes envolvidas a importância das ações de segurança em sala operatória, o que propiciou inclusive a iniciativa de outras estratégias em prol da segurança do paciente. Investir em uma cultura de segurança  e que a partir de uma abordagem não punitiva pode-se compreender que mais do que buscar culpados é importante disparar uma sequência de medidas que visem a educação do profissional e adoção de medidas preventivas para garantir uma assistência de alta qualidade