A gestão de riscos é o processo de identificação, avaliação, análise e gestão de todos os riscos e incidentes, em todos os níveis da organização, e a reunião dos resultados a um nível corporativo, facilitando a definição de prioridades e a melhoria da tomada de decisão, a fim de se alcançar o equilíbrio ideal do risco, benefício e custo^1-2.

Descrever a classificação dos riscos de procedimentos cirúrgicos com ausência de dispositivos médicos por meio de uma matriz de risco e justificar o controle rigoroso de pedidos de compras pelo enfermeiro e administrador.

Trata-se de um relato de experiência da elaboração de uma matriz de risco para justificar o controle rigoroso do enfermeiro do centro de materiais e esterilização (CME) e administrador dos pedidos de compra de dispositivos médicos, não estocáveis no almoxarifado de um hospital universitário do Rio Grande do Sul. Este estudo é integrante de projeto aprovado pelo comitê de ética da instituição, CAAE 702207717.4.0000.5327.

O controle de dispositivos não estocáveis é realizado pelo enfermeiro do CME, ele faz o controle semanal do estoque e atualiza planilha de controle destes dispositivos. Esta planilha é compartilhada com o administrador da área cirúrgica e faz a solicitação das compras de acordo com o informado pelo enfermeiro. Apesar do controle rigoroso de ambas áreas, os motivos que podem ocorrer o desabastecimento e que foram identificados são: mudança de fornecedores, falha na comunicação entre área de compras e recebimento de suprimentos ou entre enfermeiro e administrador. Todos os dispositivos médicos não estocáveis foram classificados como risco gravíssimos para cirurgias quando há ausência dos mesmos. A matriz de risco demonstra risco extremo ao ser calculado as probabilidades dos fatores x a ausência dos dispositivos.

O programa de segurança do paciente, na área de relato e aprendizagem promove ferramentas valiosas de notificação, análise, investigação e abordagens que identificam fontes e causas de riscos, propiciando a realização de ações de aprendizado e prevenção de eventos adversos. Uma dessas ações é a matriz de risco, desta forma foi constato os riscos iminentes de uma rotina burocrática relacionada à rotina assistencial do enfermeiro do CME e ações de melhorias na comunicação entre as áreas foram tomadas para minimizar transtornos para os pacientes no transoperatório.