INTRODUÇÃO
A gestão de risco é um recurso valioso para a segurança do paciente, é entendida como a “aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional” 1.
A notificação voluntária, que consiste na comunicação de eventos adversos e demais incidentes, encaminhada por profissionais de saúde ou pacientes, espontaneamente, é o método mais utilizado ao redor do mundo para coletar informações sobre incidentes, tornando-se mais eficiente com a participação ativa dos colaboradores 2.
A análise de causa raiz utiliza-se de diferentes técnicas como análise de barreiras, análise de mudanças, diagrama de Ishikawa, análise de Pareto, árvores das causas, entre outros, para encontrar as possíveis causas, a partir de um evento não desejado. Porém não se resume em encontrar as causas de determinado evento, mas sim em tentar resolver o fato ocorrido 3.
OBJETIVOS
Descrever a análise de causa raiz de um evento adverso ocorrido em um ambiente cirúrgico em que não houve dano ao paciente.
MÉTODO
Trata-se de um relato de experiência da notificação de um evento adverso pela equipe de enfermagem da área cirúrgica de um hospital universitário do Rio Grande do Sul, devido a indisponibilidade da quantidade e tamanho adequado de distratores cirúrgicos multi-guide. Este estudo é integrante de projeto aprovado pelo comitê de ética da instituição, CAAE 702207717.4.0000.5327.
RESULTADOS
No time out de uma cirurgia de ordem judicial de osteotomia de mandíbula, foi notado pela equipe cirúrgica de que não havia o tamanho adequado para realizar a fixação da mandíbula, desta forma a equipe cirúrgica entrou em contato com o enfermeiro do centro de materiais e esterilização (CME), questionando o recebimento do tamanho dos distratores, imediatamente se entrou em contato com o setor de solicitação de órteses e próteses e foi solicitado para o fornecedor trazer o tamanho adequado. A empresa trouxe o distrator no tamanho coincidente com a outra unidade em sala e foi feito o processamento do mesmo no CME utilizando o indicador biológico de leitura ultra-rápida, desta forma a peça foi entregue em tempo hábil para não ser suspenso o procedimento.
O CME foi notificado pela equipe cirúrgica por ter recebido o distrator no tamanho inadequado, a partir da notificação foram verificados uma série de fatores que colaboraram para a ocorrência do evento, sendo eles: problemas relacionados a descrição no pedido do material por parte da equipe cirúrgica, lacunas de conhecimento da equipe de enfermagem do CME e Centro Cirúrgico (CC) de modelos de distratores, falha da empresa fornecedora em enviar distratores de tamanhos iguais, mas com referências diferentes.
Com a análise de causa raiz, foi proposto um plano de ação e foram tomadas as seguintes providências: a empresa fornecedora foi notificada por enviar um distrator multi-guide manipulado, a equipe de enfermagem do CC e CME foram capacitadas pelo representante da empresa. A equipe médico cirúrgica se mostrou flexível ao se reunir com enfermeiros do CME para eliminar dúvidas sobre o procedimento cirúrgico e também para identificar quais as informações devem ser descritas no pedido de material para que não haja novas intercorrências.
CONCLUSÃO
A cultura de segurança foi fundamental para a análise deste evento, pois houve união entre as áreas para ser discutido as fragilidades dos processos e encontrar barreiras para essas falhas.