O processo de trabalho do cuidado com órteses, próteses e matérias especiais (OPME) é considerado de alto custo para a operação do hospital. Partindo pressuposto de que os processos de gestão operacionais, interferem diretamente na funcionalidade das organizações de saúde e impactam na qualidade da assistência e na segurança do paciente, é imperativo analisar o erro sistemático como meio para propor melhorias¹. A ferramenta análise de causa raiz (ACR) possibilita entender de forma mais ampla a causa de um acidente com menos foco no indivíduo e mais atenção nos componentes organizacionais.

Relatar a experiência da utilização da ferramenta de ACR no processo de controle e dispensação de OPME no Centro Cirúrgico.

Relato de experiência vivenciada no Centro cirúrgico de um hospital público especializado em Cardiologia no município do Rio de Janeiro, no período de março a maio de 2019.

Partindo de um evento não desejado no que se refere ao controle e dispensação de OPME no CC um processo reativo aconteceu com a análise dos incidentes. A primeira etapa foi a composição da equipe de trabalho, composta pela coordenação do bloco cirúrgico e do responsável pelo almoxarifado da instituição. A segunda etapa foi a coleta de dados para responder os questionamentos: por meio de questionamento detalhado: o que aconteceu? como aconteceu? por que aconteceu? Quais são os pontos críticos? Essa etapa foi realizada por observação não participante no local do ocorrido e entrevista dos envolvidos no incidente. Na terceira etapa foi registrado os dados e identificado as causas e o efeito por meio do diagrama de Ishikawa.  Em seguida na quarta etapa o problema identificado e definido Foi possível identificar por meio da ACR a não definição de papéis definidos do fluxo de OPME após dispensação e antes da devolução do OPME. Para evitar novos eventos adversos foi definido um plano de ação contemplando o que será feito, como será feito, quando será feito, quem vai fazer, porque vai fazer, onde será feito, quanto será o custo. Medidas corretivas foram sugeridas pela coordenação do bloco cirúrgico e pelo responsável do almoxarifado por intermédio de elaboração de Protocolo operacional padrão com impresso de dispensação e devolução de OPME a ser conferida e assinada pelos três profissionais envolvidos no processo, sendo eles, o circulante de sala, o técnico do almoxarifado e a Enfermeira de sala operatória. Reuniões com a equipe foram realizadas antes das medidas implementadas para discutir a viablidade do processo. Durante uma semana um projeto teste foi desenvolvido em uma das salas operatórias e em seguida após avaliação da equipe o processo foi aplicado em todas as salas operatórias. A segunda medida corretiva foi relativa ao controle, portanto a dispensação dos OPMES pelo almoxarifado do CC somente é possível no momento da sua utilização, não sendo mais possível a estocagem de OPME nas salas operatórias durante o ato cirúrgico. Após as ações instituídas obteve-se melhoria no processo de faturamento hospitalar e na transparência do processo de controle de OPME no ambiente operacional do CC.

A experiência evidenciou que a assistência à saúde é de responsabilidade dos profissionais assistenciais, gestores, administradores e a instituição em geral.