A assistência cirúrgica é complexa e envolve várias etapas críticas com participação da equipe multiprofissional, este processo é vulnerável a falhas não intencionais e potenciais prejuízos ao paciente. O evento adverso é um problema mundial, caracterizado por incidente que acontece durante assistência à saúde e acarreta danos ao paciente. Neste sentido, a notificação de incidentes é um importante sistema que evidencia o ocorrido, porém são restritas a liderança. Pesquisas apontam que os profissionais que realizam uma notificação de incidente, possuem expectativas pelo feedback para conhecer as ações que a ocorrência desencadeou. Diante deste cenário, o Sistema de Gerenciamento de Risco (GVR) desenvolveu um curso para formação de profissionais intitulados Tríade de segurança local. O conceito Tríade refere-se à ligação de três elos: Liderança médica + gerencial + operacional. A atuação da tríade traz a oportunidade de envolver equipe multiprofissional na análise dos eventos adversos da área, disseminar e implantar as ações de melhoria para segurança do paciente cirúrgico.

Reduzir a severidade do dano nos eventos adversos e aumentar as notificações near miss através da atuação das Tríades de Segurança do Bloco Cirúrgico de um hospital extra porte no estado de São Paulo – Brasil.

Em 2017 foram selecionados pelo gestor do Bloco Cirúrgico, enfermeiros assistenciais com liderança influenciadora para realização do curso de formação Tríade, composto por aula teórica e prática totalizando 22h de carga horária. Após conclusão do curso, os enfermeiros tiveram liberação de acesso ao SINAPSE (Sistema de Notificação de Eventos Adversos) e iniciaram na área investigação e análise de causa raiz dos eventos. No mesmo ano, as tríades do Bloco Cirúrgico fizeram levantamento dos eventos adversos relacionados ao processo cirúrgico de janeiro a dezembro, e obtiveram o seguinte resultado: near miss representaram 29% das notificações, dano ausente 20%, leve 42%, moderado 9%, grave 0,6% e catastrófico 0,14%. Com o levamento dos dados também foi possível identificar déficit na divulgação da causa e efeito para equipe operacional e a disseminação das ações de melhoria. Com objetivo de disseminar as informações referente a segurança do paciente e empoderar a enfermagem, as tríades em parceria com GVR, criaram em 2018 o Comitê de Segurança Local. O comitê é realizado semestralmente, tendo como público alvo auxiliares e técnicos de enfermagem, enfermeiros, profissionais administrativos e liderança do Bloco Cirúrgico, e é apresentado aos colaboradores os indicadores dos eventos adversos e as ações de melhorias implantadas para segurança do paciente. Os colaboradores são convidados a darem depoimentos e sugestões para melhoria no processo cirúrgico.

 A comparação dos eventos notificados entre 2017 e 2018, de janeiro a dezembro, analisados por meio da pirâmide de risco evidenciou o aumento nas notificações de near miss de 28,85% para 31,36%, aumento de 19,71% para 22,28% nos eventos com dano ausente e de 9,13% para 10,88% moderado, e a redução de 0,14% para 0,13% nos catastróficos, de 0,6% para 0% nos graves e de 42,17% para 34,70% nos leves. Com o resultado obtido foi perceptível que atuação das tríades com foco na base da pirâmide reduziu significativamente a severidade do dano.

A atuação dos enfermeiros tríades possibilitou melhoria na segurança do paciente, evidenciou mudança na consciência situacional dos profissionais, envolvimento ativo da equipe operacional com redução dos eventos adversos catastrófico, severidade dos danos e o aumento das notificações na base da pirâmide de risco.